Diagramme d'Ishikawa

Objectif

La technique répond à une question unique: d'où cet effet peut-il venir, à travers tout ce qui pourrait le produire. Elle existe parce que la plupart des défaillances ont plusieurs causes contributives, ce que le BABOK pose dès l'ouverture de l'analyse des causes racines, et parce qu'un groupe laissé à lui-même se range derrière la première explication qui sonne juste et cesse de chercher. Les catégories imposent un balayage: elles contraignent la salle à regarder sous des arêtes qu'elle aurait dépassées sans y penser.

Le BABOK inscrit cet objectif dans quatre activités, qui structurent la séance autant que le livrable: la définition de l'énoncé du problème, la collecte des données sur la nature de l'effet, son ampleur, son lieu et son moment, l'identification de la cause et l'identification de l'action corrective qui préviendra ou limitera la répétition. L'emploi est réactif ou proactif: le diagramme part d'un problème survenu et cherche où corriger, ou il part d'une zone jugée fragile et cherche ce qui la ferait céder, avant l'incident.

Le livrable est un diagramme d'une page: l'effet mesuré à la tête, les arêtes de catégories, les causes primaires et secondaires qui y pendent et un petit nombre de causes retenues comme candidates, chacune accompagnée de la donnée qui la confirmerait ou l'écarterait. Cette dernière colonne est le livrable réel. L'étape 6 du BABOK est explicite: le groupe n'a identifié que des causes possibles, et une analyse ultérieure, idéalement fondée sur des données, est nécessaire pour valider la cause effective. Un diagramme qui sort de la salle sans cette colonne est un remue-méninges qui a pris la forme d'un poisson.

Usage

Quand l'utiliser

• Défaillance multicausale ou inexpliquée: plusieurs facteurs plausibles, aucun manifestement dominant.
• Problème récurrent malgré des correctifs répétés: les corrections portent sur l'effet, rouvrir l'espace des causes.
• Amont d'une investigation coûteuse: une heure suffit à borner l'endroit où la collecte de données doit chercher.
• Connaissance répartie dans plusieurs têtes: les catégories font parler l'exploitation, l'informatique et le juridique tour à tour.
• Zone fragile à balayer avant l'incident: le BABOK admet l'usage proactif au même titre que le réactif.
• Processus déjà modélisé: ses propres étapes servent d'arêtes, chaque cause se rattache à un point du flux.

Quand ne pas l'utiliser

• Chaîne causale unique déjà plausible: les catégories se rempliraient d'arêtes vides, dérouler les cinq pourquoi (BABOK 10.40b).
• Problème non mesuré: l'étape 6 n'a rien pour trancher, instrumenter le processus et compter d'abord, puis classer par un Pareto.
• Défaillance combinatoire ou à sécurité critique: une arête ne porte ni ET, ni OU, ni probabilité, recourir à un arbre de défaillances.

Construire le diagramme

La séance commence par l'effet, écrit dans un encadré à la tête du diagramme. Il porte un fait, une mesure et une période: « entre la vague d'octobre et celle de novembre, le taux d'abandon du tunnel de souscription en ligne est passé de 18% à 34% » est un effet; « les souscriptions en ligne se passent mal » est une plainte. Une tête vague donne des arêtes vagues, et le groupe passe la séance à négocier ce dont il parle. Le facilitateur trace ensuite l'arête centrale depuis l'encadré, à travers le tableau, puis les arêtes obliques qui portent les catégories et enfin les arêtes secondaires qui portent les causes plus profondes: le BABOK distingue trois niveaux, cause primaire, cause secondaire et cause tertiaire, et deux suffisent presque toujours.

Le choix du jeu de catégories est la première décision réelle, et elle se prend avant la séance. Le BABOK propose personnes, processus, outils et politiques, en précisant que les catégories peuvent inclure celles-là, ce qui en fait une amorce. D'autres jeux existent, et chacun est ajusté à un domaine.

La variante par étapes du processus mérite qu'un business analyst la connaisse, parce qu'elle est la plus utile des six dans son métier. Quand le processus défaillant est déjà modélisé, ses étapes deviennent les arêtes, et le diagramme cesse d'être une classification pour devenir une lecture du flux. Le groupe ne perd plus vingt minutes à inventer des catégories, et chaque cause candidate se rattache à un endroit précis du processus, ce qui rend immédiate la question suivante: quelle donnée ce point du flux produit-il déjà.

Vient le remue-méninges, et sa conduite décide de la qualité de tout le reste. Un tour de table public dans une hiérarchie raide produit les causes qu'il est sans risque d'énoncer, et la cause qui met en jeu une décision prise en haut de la salle n'apparaîtra sur aucune arête. Le contrepoids est procédural et il tient en une consigne: chacun écrit ses causes en silence avant que quiconque ne parle, puis les propositions sont regroupées sans être attribuées. La collecte silencieuse coûte dix minutes et elle est ce qui sépare un diagramme des causes réelles d'un diagramme des causes avouables.

L'étape 6 est celle qui produit la valeur, et c'est celle qui saute. Le mur est couvert, la salle a le sentiment d'avoir travaillé, chacun repart. Le BABOK est net: à ce stade, le groupe n'a identifié que des causes possibles. L'analyse consiste à retenir un petit nombre de candidates, à nommer contre chacune la donnée qui la confirmerait ou l'écarterait et à aller la chercher. Une cause n'est promue que par une donnée. L'étape 7, la recherche de solutions, ne s'ouvre qu'une fois la cause effective établie, et l'ouvrir plus tôt revient à corriger une hypothèse.

Là où le diagramme trompe

Le BABOK nomme deux limites: la technique donne son plein rendement quand l'analyste a reçu une formation à l'analyse des causes, faute de quoi le groupe range des symptômes là où il croit ranger des causes, et elle devient difficile sur les problèmes complexes, où elle peut mener à une fausse piste ou à une impasse. La pratique en documente quatre autres, et un praticien qui les ignore repart avec un mur couvert et une analyse fausse.

La première est la capture par catégorie. Une cause se range sous l'arête la plus proche, et elle disparaît de la vue: elle est bien là, au mauvais endroit, où personne ne la cherchera. Le déséquilibre des arêtes en est le signe: une arête porte onze causes, une autre en porte une, tirée par les cheveux. Ce déséquilibre appelle une re-vérification, arête par arête, sur une seule question: chaque cause est-elle là où elle appartient. Si l'arête reste mince après ce contrôle, c'est un constat, et l'erreur consiste alors à y pousser une cause pour l'équilibrer.

La deuxième est l'arête qui porte un effet. « Délais » sous Processus est une reformulation de la tête. La question à poser est ce qui produit ce délai, et la réponse est la cause. Ce défaut se propage: une fois qu'un effet est inscrit comme cause, les causes secondaires qu'on lui accroche sont les causes d'un symptôme.

La troisième est la terminaison sur une personne. La liste de types de causes du BABOK la rend facile à atteindre, puisqu'elle nomme l'erreur humaine et le manque de formation. Une arête qui s'arrête là nomme un coupable, propose une action bon marché et clôt la séance. La cause utile est la condition systémique qui a permis à cette erreur de compter: le champ que le formulaire n'exigeait pas, le contrôle qui n'existait pas, la responsabilité que personne ne portait.

La quatrième est de prendre un diagramme complet pour une réponse. C'est la plus coûteuse, parce qu'elle porte sur ce que la technique rend. Une figure dense, bien rangée, exhaustive en apparence, ressemble à une conclusion. Chacune de ses arêtes est une hypothèse. Peerally et ses coauteurs (BMJ Quality & Safety, 2017) portent contre l'analyse des causes racines telle qu'elle se pratique trois charges: la focalisation abusive sur une cause unique, qui est ce que les catégories parallèles servent à empêcher; la faiblesse de l'analyse, qui est l'étape 6 sautée; et le défaut de suivi, qui est l'étape 7 confiée à personne.

La frontière avec les cinq pourquoi

Les deux éléments de l'analyse des causes racines répondent à deux questions différentes, et le BABOK fournit lui-même leur articulation: les cinq pourquoi s'emploient seuls ou à l'intérieur du diagramme, et une fois toutes les idées portées sur le diagramme, la chaîne des pourquoi sert à descendre jusqu'aux causes racines. Le diagramme d'Ishikawa va en largeur: il ouvre les familles de causes, les inventorie en parallèle et ne s'engage sur aucune. Les cinq pourquoi (BABOK 10.40b) vont en profondeur: ils suivent une ligne unique jusqu'à une condition corrigeable, chaque maillon confronté à une preuve.

La jonction se fait à l'étape 6, sur une donnée. Une cause candidate que la donnée confirme devient le point de départ des cinq pourquoi: le diagramme dit où creuser, les cinq pourquoi creusent. S'engager sur une chaîne est un acte de jugement pris dans la salle, et les cinq pourquoi montrent ce que cet engagement coûte et comment le contenir. Le diagramme, lui, rend l'ensemble des candidats et remet la sélection aux données. C'est sa force et c'est le prix qu'il fait payer, puisqu'il laisse le travail de validation entier et que ce travail est celui qu'une salle satisfaite d'elle-même ne fait pas.

Considérations IA

L'emploi le plus juste porte sur ce que le diagramme sert à produire et sur ce qu'une salle réussit le moins bien: peupler l'espace des candidats. Un modèle qui a lu l'historique des incidents, les tickets de support et les journaux d'exploitation propose des causes catégorie par catégorie, y compris sous l'arête que personne n'allait ouvrir. C'est une attaque contre l'angle mort de la salle, celui que la collecte silencieuse ne traite qu'à moitié, puisqu'elle libère la parole sans étendre la connaissance. Le second emploi est la fusion des doublons: quarante propositions qui disent six fois la même cause avec six formulations sont un coût de facilitation, et un modèle les regroupe et propose le jeu de catégories qui épouse ce que la salle a dit, plutôt que celui qui avait été choisi par habitude.

La largeur est le livrable, et une cause proposée par un modèle vaut ce que vaut une cause proposée par un participant, puisque ni l'une ni l'autre n'est acceptée sans donnée (le calcul est différent sur les cinq pourquoi).

L'étape 6 est une limite stricte. Classer les candidates et décider laquelle mérite qu'on aille chercher la donnée est un acte de jugement adossé au contexte de l'organisation. Un modèle à qui l'on demande quelle cause est la plus probable répond avec assurance depuis le texte qu'il a lu, sans avoir vu les données de cette caisse maladie. Et un diagramme généré, dense et complet, est l'artefact le plus dangereux de cette technique: la complétude apparente est ce qu'une salle prend pour une réponse.

Exemples

Le cas est le tunnel de souscription en ligne d'une caisse maladie, balayé avec le jeu de catégories du BABOK.

Le livrable réel est ce qui vient après le diagramme. Trois causes ont été retenues comme candidates, et chacune porte la donnée qui la confirmera ou l'écartera. L'arête Personnes, aussi fournie que les trois autres, n'en produit aucune: la ligne de conseil était déjà saturée en octobre et le tunnel n'avait pas davantage de propriétaire. L'effet est un changement, et une cause qui n'a pas changé n'explique pas un changement.

Coût

Outils

La technique a été conçue pour un mur et elle ne demande rien de plus: un tableau blanc, des notes autocollantes, un marqueur. Ishikawa l'a voulue exécutable par un cercle de qualité sur le lieu du problème: aucun prérequis de données, aucun outil à obtenir, une salle et une heure. Les notes autocollantes valent mieux qu'un tracé direct au marqueur, parce qu'une cause se déplace d'une arête à l'autre pendant la séance et que la capture par catégorie se corrige en déplaçant.

À distance, un tableau blanc numérique (Miro, Mural, Lucidspark) reprend la méthode, et il apporte deux choses que le mur physique n'a pas: la collecte silencieuse y est native, chacun déposant ses causes sans les voir attribuées, et le regroupement se fait sans recopier. La perte est celle de tout atelier distant, la lecture d'ensemble instantanée qu'un mur donne. Un tableur suffit dès lors qu'il porte une ligne par cause, sa catégorie, son niveau et la colonne de la donnée à chercher, et il est souvent le bon support pour la suite de la séance, quand le diagramme est passé en liste de candidates à valider.

L'outillage spécialisé se situe en aval, et il porte sur la validation. Les plateformes de gestion de la qualité (TapRooT, Intelex, Cority) intègrent des modules d'analyse des causes racines qui imposent une trame, conservent une trace auditable et permettent de comparer une analyse à la suivante, ce qui compte quand les diagrammes s'accumulent et qu'il faut voir quelle cause revient. Les outils de visualisation de données servent l'étape 6 plus utilement qu'un module de dessin: c'est l'abandon par étape du tunnel qui départage les candidates.

Sources

• IIBA, A Guide to the Business Analysis Body of Knowledge (BABOK Guide) v3, §10.40 Root Cause Analysis: la définition, les quatre activités, les analyses réactive et proactive, les sept étapes du diagramme, les catégories données pour amorce, l'étape 6 et ses causes seulement possibles et les deux limites que le guide nomme.
• Kaoru Ishikawa, Guide to Quality Control, Asian Productivity Organization (édition originale japonaise, 1968): l'origine du diagramme et sa place parmi les sept outils de base de la qualité, conçus pour être conduits par un cercle de qualité.
• American Society for Quality, What is a Fishbone Diagram?: asq.org/quality-resources/fishbone. Les jeux de catégories alternatifs, 6M, 8P et 4S, que le BABOK ne porte pas.
• Institute for Healthcare Improvement, Cause and Effect Diagram: ihi.org/library/tools/cause-and-effect-diagram. Le jeu classique et la variante par étapes du processus, la plus utile des six dans un contexte de business analyse.
• M. F. Peerally, S. Carr, J. Waring, M. Dixon-Woods, The problem with root cause analysis, BMJ Quality & Safety 2017;26:417-422: qualitysafety.bmj.com/content/26/5/417. La critique évaluée par les pairs: focalisation abusive sur une cause unique, faiblesse de l'analyse produite et défaut de suivi des actions.