Ishikawa-Diagramm

Zweck

Die Technik beantwortet eine einzige Frage: woher kann diese Wirkung kommen, quer durch alles, was sie hervorbringen könnte. Sie besteht, weil die meisten Störungen mehrere beitragende Ursachen haben, was das BABOK gleich zu Beginn der Ursachenanalyse festhält, und weil eine sich selbst überlassene Gruppe sich hinter die erste Erklärung stellt, die richtig klingt, und aufhört zu suchen. Die Kategorien erzwingen einen Rundgang: sie zwingen den Raum, unter Gräten zu schauen, an denen er sonst vorbeigegangen wäre.

Das BABOK fasst diesen Zweck in vier Aktivitäten, die die Sitzung ebenso prägen wie das Ergebnis: die Definition der Problemstellung, die Datenerhebung zu Art, Ausmass, Ort und Zeitpunkt der Wirkung, die Identifikation der Ursache und die Identifikation der Korrekturmassnahme, die die Wiederholung verhindert oder begrenzt. Der Einsatz ist reaktiv oder proaktiv: das Diagramm geht von einem eingetretenen Problem aus und sucht, wo zu korrigieren ist, oder es geht von einem als anfällig eingeschätzten Bereich aus und sucht, was ihn zum Nachgeben brächte, vor dem Vorfall.

Das Ergebnis ist ein einseitiges Diagramm: die gemessene Wirkung am Kopf, die Kategoriengräten, die primären und sekundären Ursachen, die daran hängen, und eine kleine Zahl von Ursachen, die als Kandidaten festgehalten werden, jede mit dem Beleg, der sie bestätigen oder ausschliessen würde. Diese letzte Spalte ist das eigentliche Ergebnis. Schritt 6 des BABOK ist unmissverständlich: die Gruppe hat nur mögliche Ursachen identifiziert, und eine weitere, idealerweise datengestützte Analyse ist nötig, um die tatsächliche Ursache zu validieren. Ein Diagramm, das den Raum ohne diese Spalte verlässt, ist ein Brainstorming in Fischform.

Anwendung

Wann es einzusetzen ist

• Multikausale oder ungeklärte Störung: mehrere plausible Faktoren, keiner davon offensichtlich dominant.
• Wiederkehrendes Problem trotz wiederholter Korrekturen: die Korrekturen treffen die Wirkung, den Ursachenraum neu öffnen.
• Vor einer teuren Untersuchung: eine Stunde genügt, um einzugrenzen, wo die Datenerhebung suchen soll.
• Wissen auf mehrere Köpfe verteilt: die Kategorien lassen Betrieb, Informatik und Recht der Reihe nach zu Wort kommen.
• Anfälliger Bereich vor dem Vorfall: das BABOK lässt den proaktiven Einsatz ebenso zu wie den reaktiven.
• Prozess bereits modelliert: seine eigenen Schritte dienen als Gräten, jede Ursache hängt an einem Punkt des Flusses.

Wann es nicht einzusetzen ist

• Einzelne Ursachenkette bereits plausibel: die Kategorien füllten sich mit leeren Gräten, die fünf Warum (BABOK 10.40b) führen.
• Ungemessenes Problem: Schritt 6 hat nichts zu entscheiden, zuerst den Prozess instrumentieren und zählen, dann mit einem Pareto ordnen.
• Kombinatorisches oder sicherheitskritisches Versagen: eine Gräte trägt weder UND noch ODER noch Wahrscheinlichkeit, zum Fehlerbaum greifen.

Das Diagramm erstellen

Die Sitzung beginnt mit der Wirkung, geschrieben in einen Kasten am Kopf des Diagramms. Sie trägt eine Tatsache, eine Messung und einen Zeitraum: « zwischen der Oktoberwelle und der Novemberwelle ist die Abbruchquote der Online-Abschlussstrecke von 18% auf 34% gestiegen » ist eine Wirkung; « die Online-Abschlüsse laufen schlecht » ist eine Klage. Ein vager Kopf ergibt vage Gräten, und die Gruppe verbringt die Sitzung damit, auszuhandeln, wovon sie spricht. Die Moderation zieht anschliessend das Rückgrat vom Kasten aus quer über die Tafel, dann die schrägen Gräten, die die Kategorien tragen, und schliesslich die Nebengräten, die die tieferen Ursachen tragen: das BABOK unterscheidet drei Stufen, primäre, sekundäre und tertiäre Ursache, und zwei genügen fast immer.

Die Wahl des Kategoriensatzes ist der erste echte Entscheid, und er fällt vor der Sitzung. Das BABOK schlägt Menschen, Prozesse, Werkzeuge und Richtlinien vor und hält fest, dass die Kategorien diese enthalten können, was daraus einen Ausgangspunkt macht. Andere Sätze bestehen, und jeder ist auf eine Domäne zugeschnitten.

Die Variante nach Prozessschritten verdient die Aufmerksamkeit einer Business-Analystin, denn sie ist in diesem Beruf die nützlichste der sechs. Ist der fehlerhafte Prozess bereits modelliert, werden seine Schritte zu den Gräten, und das Diagramm hört auf, eine Klassifikation zu sein, und wird zu einer Lesart des Flusses. Die Gruppe verliert keine zwanzig Minuten mehr damit, Kategorien zu erfinden, und jeder Ursachenkandidat hängt an einer genauen Stelle des Prozesses, was die nächste Frage unmittelbar macht: welche Daten erzeugt dieser Punkt des Flusses bereits.

Dann kommt das Brainstorming, und wie es geführt wird, entscheidet über die Qualität alles Übrigen. Eine öffentliche Runde in einer steilen Hierarchie bringt jene Ursachen hervor, die gefahrlos auszusprechen sind, und die Ursache, die einen oben im Raum getroffenen Entscheid berührt, erscheint auf keiner Gräte. Das Gegengewicht ist prozedural und es passt in eine Anweisung: jede und jeder schreibt die eigenen Ursachen still auf, bevor irgendwer spricht, danach werden die Vorschläge gruppiert, ohne zugeordnet zu werden. Die stille Sammlung kostet zehn Minuten und sie ist es, die ein Diagramm der wirklichen Ursachen von einem Diagramm der zugebbaren Ursachen trennt.

Schritt 6 ist derjenige, der den Wert erzeugt, und es ist derjenige, der ausfällt. Die Wand ist bedeckt, der Raum hat das Gefühl, gearbeitet zu haben, alle gehen. Das BABOK ist deutlich: an dieser Stelle hat die Gruppe nur mögliche Ursachen identifiziert. Die Analyse besteht darin, eine kleine Zahl von Kandidaten festzuhalten, gegen jeden den Beleg zu benennen, der ihn bestätigen oder ausschliessen würde, und ihn zu holen. Nur ein Beleg befördert eine Ursache. Schritt 7, die Suche nach Lösungen, öffnet sich erst, wenn die tatsächliche Ursache feststeht, und ihn früher zu öffnen heisst, eine Hypothese zu korrigieren.

Wo das Diagramm täuscht

Das BABOK nennt zwei Grenzen: die Technik bringt ihren vollen Ertrag, wenn die Analystin eine Schulung in Ursachenanalyse erhalten hat, ohne die die Gruppe Symptome ablegt, wo sie Ursachen abzulegen glaubt, und sie wird schwierig bei komplexen Problemen, wo sie auf eine falsche Fährte oder in eine Sackgasse führen kann. Die Praxis belegt vier weitere, und wer sie übersieht, geht mit einer bedeckten Wand und einer falschen Analyse nach Hause.

Die erste ist die Kategorienfalle. Eine Ursache wird unter der nächstbesten Gräte abgelegt, und sie verschwindet aus dem Blick: sie ist durchaus da, am falschen Ort, wo niemand sie sucht. Das Ungleichgewicht der Gräten ist das Zeichen dafür: eine Gräte trägt elf Ursachen, eine andere trägt eine, an den Haaren herbeigezogen. Dieses Ungleichgewicht verlangt eine erneute Prüfung, Gräte für Gräte, auf eine einzige Frage hin: liegt jede Ursache dort, wo sie hingehört. Bleibt die Gräte nach dieser Prüfung dünn, ist das ein Befund, und der Fehler besteht dann darin, ihr eine Ursache aufzudrängen, um sie auszugleichen.

Die zweite ist die Gräte, die eine Wirkung trägt. « Verzögerungen » unter Prozesse ist eine Umformulierung des Kopfes. Zu fragen ist, was diese Verzögerung hervorbringt, und die Antwort ist die Ursache. Dieser Mangel pflanzt sich fort: sobald eine Wirkung als Ursache eingetragen ist, sind die sekundären Ursachen, die man daran hängt, die Ursachen eines Symptoms.

Die dritte ist das Enden bei einer Person. Die Liste der Ursachentypen des BABOK macht es leicht, dorthin zu gelangen, denn sie nennt menschliches Versagen und fehlende Schulung. Eine Gräte, die dort endet, benennt eine schuldige Person, schlägt eine billige Massnahme vor und schliesst die Sitzung. Die brauchbare Ursache ist die systemische Bedingung, die dieses Versagen erst zählen liess: das Feld, das das Formular nicht verlangte, die Kontrolle, die es nicht gab, die Verantwortung, die niemand trug.

Die vierte ist, ein vollständiges Diagramm für eine Antwort zu halten. Sie ist die teuerste, weil sie trifft, was die Technik liefert. Eine dichte, gut geordnete, dem Anschein nach erschöpfende Grafik sieht aus wie ein Schluss. Jede ihrer Gräten ist eine Hypothese. Peerally und Mitautoren (BMJ Quality & Safety, 2017) erheben gegen die Ursachenanalyse, wie sie praktiziert wird, drei Vorwürfe: die übermässige Fixierung auf eine einzige Ursache, das, was parallele Kategorien verhindern sollen; die Schwäche der Analyse, das ist der übersprungene Schritt 6; und die mangelnde Nachverfolgung, das ist der Schritt 7, den niemand übernimmt.

Die Abgrenzung zu den fünf Warum

Die beiden Elemente der Ursachenanalyse beantworten zwei verschiedene Fragen, und das BABOK liefert ihr Zusammenspiel selbst: die fünf Warum lassen sich allein oder innerhalb des Diagramms einsetzen, und sobald alle Ideen auf dem Diagramm festgehalten sind, dient die Warum-Kette dazu, bis zu den Grundursachen hinabzusteigen. Das Ishikawa-Diagramm geht in die Breite: es öffnet die Ursachenfamilien, erfasst sie parallel und legt sich auf keine fest. Die fünf Warum (BABOK 10.40b) gehen in die Tiefe: sie folgen einer einzigen Linie bis zu einer korrigierbaren Bedingung, jedes Glied an einem Beleg geprüft.

Die Verbindung entsteht bei Schritt 6, über einen Beleg. Ein Ursachenkandidat, den der Beleg bestätigt, wird zum Kopf einer Warum-Kette: das Diagramm sagt, wo zu graben ist, die Kette gräbt. Sich auf eine Kette festzulegen ist ein Urteil, das im Raum gefällt wird, und die fünf Warum zeigen, was diese Festlegung kostet und wie sie einzuhegen ist. Das Diagramm liefert die gesamte Menge der Kandidaten und überlässt die Auswahl den Daten. Das ist seine Stärke und das ist der Preis, den es verlangt, denn es lässt die Validierungsarbeit vollständig offen, und genau diese Arbeit leistet ein mit sich zufriedener Raum nicht.

KI-Überlegungen

Der treffendste Einsatz betrifft das, wozu das Diagramm dient, und das, was ein Raum am wenigsten gut kann: den Raum der Kandidaten bevölkern. Ein Modell, das die Vorfallshistorie, die Support-Tickets und die Betriebsprotokolle gelesen hat, schlägt Ursachen Kategorie für Kategorie vor, auch unter der Gräte, die niemand geöffnet hätte. Das ist ein Angriff auf den blinden Fleck des Raums, jenen, den die stille Sammlung nur halb behandelt, denn sie befreit das Wort, ohne das Wissen zu erweitern. Der zweite Einsatz ist das Zusammenführen von Doubletten: vierzig Vorschläge, die sechsmal dieselbe Ursache in sechs Formulierungen sagen, sind ein Moderationsaufwand, und ein Modell gruppiert sie und schlägt den Kategoriensatz vor, der sich an das anschmiegt, was der Raum gesagt hat, statt an den, der aus Gewohnheit gewählt wurde.

Die Breite ist das Ergebnis, und eine von einem Modell vorgeschlagene Ursache gilt so viel wie eine von einer teilnehmenden Person vorgeschlagene Ursache, denn keine von beiden wird ohne Beleg angenommen (bei den fünf Warum fällt die Rechnung anders aus).

Schritt 6 ist eine strenge Grenze. Die Kandidaten zu ordnen und zu entscheiden, für welchen es sich lohnt, den Beleg zu holen, ist ein Urteil, das am Kontext der Organisation hängt. Ein Modell, das gefragt wird, welche Ursache die wahrscheinlichste sei, antwortet mit Zuversicht aus dem Text, den es gelesen hat, ohne die Daten dieser Krankenkasse gesehen zu haben. Und ein generiertes Diagramm, dicht und vollständig, ist das gefährlichste Artefakt dieser Technik: die scheinbare Vollständigkeit ist das, was ein Raum für eine Antwort hält.

Beispiele

Der Fall ist die Online-Abschlussstrecke einer Krankenkasse, abgeschritten mit dem Kategoriensatz des BABOK.

Das eigentliche Ergebnis ist das, was nach dem Diagramm kommt. Drei Ursachen wurden als Kandidaten festgehalten, und jede trägt den Beleg, der sie bestätigen oder ausschliessen wird. Die Gräte Menschen, ebenso gut bestückt wie die drei anderen, bringt keinen hervor: die telefonische Beratung war schon im Oktober überlastet und die Abschlussstrecke hatte auch vorher keine Eigentümerschaft. Die Wirkung ist eine Veränderung, und eine Ursache, die sich nicht verändert hat, erklärt keine Veränderung.

Aufwand

Werkzeuge

Die Technik wurde für eine Wand entworfen und sie verlangt nichts weiter: ein Whiteboard, Haftnotizen, einen Marker. Ishikawa wollte sie durch einen Qualitätszirkel am Ort des Problems durchführbar haben: keine Datenvoraussetzung, kein zu beschaffendes Werkzeug, ein Raum und eine Stunde. Haftnotizen sind dem direkten Anschreiben mit dem Marker überlegen, weil eine Ursache während der Sitzung von einer Gräte zur anderen wandert und die Kategorienfalle sich eben durch Verschieben korrigiert.

Auf Distanz nimmt ein digitales Whiteboard (Miro, Mural, Lucidspark) die Methode auf, und es bringt zwei Dinge, die die physische Wand nicht hat: die stille Sammlung ist dort nativ, jede und jeder legt die eigenen Ursachen ab, ohne sie zugeordnet zu sehen, und das Gruppieren geschieht ohne Abschreiben. Der Verlust ist derjenige jedes entfernten Workshops, der unmittelbare Gesamtüberblick, den eine Wand gibt. Eine Tabelle genügt, sobald sie eine Zeile pro Ursache, ihre Kategorie, ihre Stufe und die Spalte des zu holenden Belegs trägt, und sie ist oft der richtige Träger für das, was der Sitzung folgt, wenn das Diagramm in eine Liste zu validierender Kandidaten übergegangen ist.

Spezialisierte Werkzeuge sitzen weiter unten im Ablauf, und sie betreffen die Validierung. Qualitätsmanagement-Plattformen (TapRooT, Intelex, Cority) enthalten Module zur Ursachenanalyse, die ein Raster vorgeben, eine prüfbare Spur bewahren und den Vergleich einer Analyse mit der nächsten erlauben, was zählt, sobald sich die Diagramme häufen und jemand sehen muss, welche Ursache wiederkehrt. Werkzeuge zur Datenvisualisierung dienen Schritt 6 nützlicher als ein Zeichenmodul: es ist der Abbruch nach Schritt der Abschlussstrecke, der über die Kandidaten entscheidet.

Quellen

• IIBA, A Guide to the Business Analysis Body of Knowledge (BABOK Guide) v3, §10.40 Root Cause Analysis: die Definition, die vier Aktivitäten, die reaktive und die proaktive Analyse, die sieben Schritte des Diagramms, die als Ausgangspunkt gegebenen Kategorien, Schritt 6 und seine nur möglichen Ursachen und die beiden Grenzen, die der Leitfaden nennt.
• Kaoru Ishikawa, Guide to Quality Control, Asian Productivity Organization (japanische Originalausgabe, 1968): der Ursprung des Diagramms und sein Platz unter den sieben Grundwerkzeugen der Qualität, entworfen für die Durchführung durch einen Qualitätszirkel.
• American Society for Quality, What is a Fishbone Diagram?: asq.org/quality-resources/fishbone. Die alternativen Kategoriensätze 6M, 8P und 4S, die das BABOK nicht führt.
• Institute for Healthcare Improvement, Cause and Effect Diagram: ihi.org/library/tools/cause-and-effect-diagram. Der klassische Satz und die Variante nach Prozessschritten, die nützlichste der sechs im Kontext der Business-Analyse.
• M. F. Peerally, S. Carr, J. Waring, M. Dixon-Woods, The problem with root cause analysis, BMJ Quality & Safety 2017;26:417-422: qualitysafety.bmj.com/content/26/5/417. Die peer-reviewte Kritik: übermässige Fixierung auf eine einzige Ursache, Schwäche der erzeugten Analyse und mangelnde Nachverfolgung der Massnahmen.